mars 17, 2007

le diabete gestationnel

Diabete et grossesse

 

 

1.     definition

 

Le diabète gestationnel se définit comme une intolérance au glucose de sévérité variable qui se détecte durant la grossesse.

 

(Cette définition s'applique, peu importe si de l'insuline est nécessaire au traitement ou si la condition perdure après la grossesse.)

 

L'insuline, une hormone produite par le pancréas, permet la pénétration du sucre contenu dans le sang vers les cellules du corps entier pour lui donner son énergie.

 

Dans certaines grossesses, les hormones que le placenta secrète perturbent la capacité du corps à utiliser l'insuline. À mesure que la grossesse évolue, le placenta grossit et la production d'hormones par le placenta augmente et rend ainsi plus difficile le travail de l'insuline.

 

Habituellement, lors d'une grossesse, la fabrication et la libération d'insuline produite par le pancréas sont augmentées de plus en plus pour maintenir la glycémie à un niveau normal.

 

Chez certaines femmes enceintes, le pancréas ne secrète pas cette insuline additionnelle et ainsi apparaît le diabète gestationnel.

 

2.    Prbleme de santé

 

 La grossesse d'une diabétique comporte plus de risques qu'une grossesse normale. Si les risques sont maintenant mesurés, on a aussi le moyen de les diminuer. On sait bien que le pronostic de la grossesse est intimement lié au contrôle de la glycémie et ce, de la préconception à l'accouchement. De plus, la prise en charge multidisciplinaire, et le plus précoce possible, est garante d'un meilleur pronostic.

 

  • Les facteurs de risque du diabète gestationnel sont assez bien connus, on y retrouve:

     

    • Une histoire familiale de diabète;

       

    • Une histoire de diabète gestationnel ou d'intolérance au glucose;

       

    • Avortement spontané ou enfant mort-né;

       

    • Bébé de poids élevé pour l'âge gestationnel ou avec malformation congénitale;

       

    • Nouveau-né avec hypoglycémie, hyperbilirubinémie ou hypocalcémie.

       

  • Facteurs de risque courants:

     

    • L'excédent de poids avant la grossesse ou prise de poids excessive pendant la grossesse en cours (>20kg le poids idéal)

       

    • Lipides (HDL < 0.9 ou TG > 2.8)

       

    • Hypertension ou pré-éclampsie

       

    • Glycosurie

       

    • Âge maternel > 25 ans

       

  • On s'accorde généralement pour dire que les patientes à faible risque incluent les femmes de race blanche de moins de 25 ans sans antécédent personnel ou familial de diabète et sans antécédent de macrosomie.

     

 

 

Complications pour la mère

 
 

 

 

Avant la grossesse

 

  • Avortement spontané ou mort-né

     

  • Malformation congénitale lors d'une grossesse antérieure

     

Au début de la grossesse

 

  • Infection

     

Du milieu à la fin de la grossesse

 

  • Hypertension artérielle

     

  • Hypertension artérielle

     

  • Polyhydramnios

     

  • Travail prématuré

     

  • Infection

     

Accouchement

 

  • Travail compliqué par le poids excessif (possible) du bébé

     

  • Risque augmenté de césarienne

     

  • Accouchement prématuré

     

  • Risque accru d'infection post-partum

     

  • Hypoglycémie maternelle

     

Séquelles tardives: Diabète

 

  • 60% des femmes atteintes de diabète gestationnel

     

  • 20 ans après

     

Complications dégénératives

 

·         La grossesse augmente le risque d'une rétinopathie:

 

o        Si aucune rétinopathie proliférante: conséquences minimes;

 

o        Rétinopathie proliférante: une photocoagulation (laser) avant ou au début de la grossesse limite le risque;

 

o        Rétinopathie proliférante floride: contre-indication au maintien de la grossesse.

 

·         La grossesse ne semble pas affecter la néphropathie diabétique.

 

·         La coronaropathie est généralement considérée comme une contre-indication à la grossesse.

 

 

 

3.     COMPLICATION POUR LE FOETUS

 

 

Au début de la grossesse

 

  • Malformations (surtout 2e à 8e semaine).

     

  • (Surtout secondaires aux désordres métaboliques dominés par l'hyperglycémie maternelle).

     

  • Leur fréquence rend compte de l'équilibre glycémique atteint durant cette période.

     

  • Touchent: l'appareil cardiovasculaire, le système nerveux central, le squelette et l'appareil uro-génital.

     

N.B. :

 

 La normalisation glycémique dès la période périconceptionnelle ramènera le risque à celui de la population générale.
( <15% è 2.1%)

 
Milieu à la fin de grossesse

 

  • Macrosomie

     

  • Hyperinsulinisme fœtal

     

  • Mort fœtale in-utéro

     

  • Prématurité: Source plus importante de morbidité, le risque dépend à la fois de l'état vasculaire de la mère et de l'existence ou non d'une hypertension artérielle (qui le multiplie X 5).

     

À l'accouchement

 

  • Hypoglycémie: généralement plus risquée s'il y a eu déséquilibre glycémique dans les jours précédant l'accouchement.

     

  • D'autres troubles comme une polycythémie, une hyperbilirubinémie ou une hypocalcémie peuvent se présenter.

     

  • Le syndrome de détresse respiratoire se rencontre plus fréquemment en partie compte tenu d'une prématurité et aussi à l'effet d'un retard de maturation pulmonaire (surfactant).

     

Séquelles tardives

 

  • Obésité précoce - avant l'âge de 10 ans

     

  • Possible intolérance au glucose

 

  1. DEPISTAGE

     

 

MOMENT DE DEPISTAGE

 

Le moment du dépistage du DG doit être judicieusement choisi pour recruter le maximum de diabètes, donc suffisamment tard au cours de la gestation, et pour que le traitement préventif des anomalies fœtales puisse être mis en œuvre de façon efficace, donc en un temps suffisamment proche de l'apparition du trouble métabolique. A l'issue de la première conférence internationale, Merkatz et coll. ont suggéré que ce dépistage devait être effectué entre la 24e et la 28e semaine (20). Jovanovic et coll. ont évalué la valeur prédictive pour la macrosomie des anomalies du screening (GCT: Glucose Challenge Test), puis de celles de l'HGPO, selon le moment de leur réalisation, après avoir testé 600 femmes à trois périodes de la gestation: 9 - ­20 semaines, 27­ - 31 semaines et 33 - ­36 semaines. La prévalence du DG dans cette série était de 3,2 %. La plupart des femmes ayant eu de gros enfants avaient une tolérance glucidique normale durant la première période, tandis que la majorité d'entre elles avaient un GCT anormal lors de la deuxième période. La reprise des examens à la troisième période a recruté des DG supplémentaires (1 %), mais seulement chez les femmes obèses, ou âgées de plus de 33 ans, ou ayant un GCT anormal à la deuxième période mais une HGPO normale. Les auteurs ont donc recommandé de réaliser le screening de préférence à 27 - ­31 semaines et de ne recommencer plus tardivement que chez les femmes à risque (21). Néanmoins, un dépistage trop tardif, qui permet au moins d'organiser la surveillance périnatale et la surveillance ultérieure de la mère et de l'enfant, risque de ne pas être très efficace en terme de prévention: il a été montré que le risque de macrosomie était réduit si le contrôle intensif de la glycémie débutait avant la 32e semaine de gestation, mais non après (22).
De même, chez les diabétiques insulinodépendantes, il n'y a pas de relation, après la 32e semaine, entre la glycémie postprandiale et le poids de naissance, qui reste augmenté même si la glycémie est normale (23).

 

 

MOYENS DE DÉPISTAGE ET CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DIABÈTE GESTATIONNEL

 

Dépistage

 

l ­ Glycémie plasmatique
2 ­ Charge orale de 50 9 de glucose, administrée entre la 24e et 28e semaine, sans tenir compte de l'heure du repas, chez toutes les femmes non identifiées comme diabétiques auparavant.
3 ­ Mesure de la glycémie plasmatique l heure plus tard.
4 ­ Si la glycémie est > 1,40 g/l, HGPO nécessaire.

 

Diagnostic

 

1 ­ Charge orale de 100 9 de glucose le matin après un jeûne de 8 à 14 heures et après 3 jours de régime et d'activité physique libres.
2 ­ Mesure de la glycémie plasmatique à jeun et à 1, 2 et 3 heures, chez une femme au repos et n'ayant pas fumé.
3 ­ Deux ou plus des valeurs suivantes doivent être atteintes ou dépassées pour le diagnostic de diabète:
­ à jeun: 1,05 g/l(5,8 mmol)
­ à 1 h: 1,90 g/l(10,6 mmol)
­ à 2 h: 1,65 g/l(9,2 mmol)
­ à 3 h: 1,45 g/l(8,1 mmol)

 

toutes les femmes enceintes non antérieurement reconnues comme diabétiques doivent être testée selon la méthode de O'Sullivan entre la 24e et la 28e semaine.
Si la glycémie atteint ou dépasse 1,40 g/1 1 heure après prise orale de 50 g de glucose, une HGPO avec 100 g de glucose est nécessaire.
Nous ne reviendrons pas sur la discussion au sujet des valeurs seuils de glycémie, mais il paraît raisonnable de proposer en outre un dosage de la glycémie à jeun aux le et 2e trimestres, de tenir compte, contrairement aux recommandations de l'ADA, du moment du test de dépistage par rapport aux repas (10) et de répéter le screening après la 28e semaine chez les femmes à risque

 

 

5.     Traitement

 

Les antidiabétiques oraux étant contre­indiqués, le traitement du diabète gestationnel repose sur le régime associé ou non à l'insuline. Selon FreinLel (43),1'objectif est l'obtention d'une glycémie à jeun comprise entre 0,60 et lg/1, d'une glycémie postprandiale (2 heures après le repas) inférieure à 1,40 g/1 et d'une glycémie moyenne entre 0,8 et 1,10 g/1. Ces valeurs ont été proposées pour la femme atteinte de diabète insulinodépendant préexistant à la gestation, mais les complications fœtales étant fonction du trouble métabolique et non de la nature du diabète maternel, il n'y a pas de raison d'être moins exigeant en cas de diabète gestationnel (26). L'éducation diététique, l'apprentissage de l'autosurveillance des glycémies capillaires et éventuellement du maniement de l'insuline nécessitent en général une brève hospitalisation.

 

Le régime

 

Les femmes atteintes de DG sont généralement obèses et, en dehors de la grossesse, un régime restrictif pourrait suffire à contrôler le diabète. Pendant la grossesse, il est recommandé en général de ne pas utiliser de régime inférieur à 1800 kcal/24 h.soit 30 à 35 kcal/kg de poids idéal (26), en fractionnant la ration en trois repas principaux et deux ou trois collations afin d'éviter le jeûne accéléré et la production de corps cétoniques.Un régime plus restrictif améliore certes la tolérance glucidique, mais entraîne une cétose (44) . Or l'hyperproduction de corps cétoniques risque d'être délétère pour le développement intellectuel de l'enfant: il existe une relation inverse entre le score intellectuel à 2 OU 4 ans et le taux sanguin de bêta hydroxy butyrate maternel aux 2e et 3e trimestres de la grossesse (40, 45).

 

L'insuline

 

Selon les recommandations de la première et de la deuxième conférence internationale sur le diabète gestationnel, une insulinothérapie doit être mise en place si les glycémies à jeun excèdent 1~05 g/1 et les glycémies deux heures après les repas 1~20 g/1 (1~40 g/1 pour Freinkel). Le schéma d'insulinothérapie, les doses d'insuline sont variables selon les patientes et sont adaptées aux résultats des glycémies capillaires faites 6 fois par jour, avant et après les principaux repas. Puisque ces patientes ont une sécrétion endogène persistante d'insuline, certaines peuvent n'être traitées que par une seule injection d'insuline intermédiaire le matin ou au coucher, associée éventuellement à de l'insuline rapide (26). Dans d'autre cas, ce sont surtout les glycémies postprandiales qui sont élevées, il faut recourir à un schéma à trois injections comportant de l'insuline rapide matin, midi et soir (ou mélange intermédiaire/rapide le soir), ce mode d'insulinothérapie étant facilité par l'emploi des stylos injecteurs. Il est préférable que l'insuline employée soit de l'insuline humaine car l'insuline animale entraîne la formation d'anticorps, les complexes insuline­anticorps passent la barrière placentaire et sont source d'hyperinsulinisme fœtal. L'insuline animale ainsi transférée a une activité biologique et son taux dans le sang du cordon est en corrélation avec le degré de macrosomie (46).
Si la plupart des médecins suivent les recommandations données plus haut, d'autres considèrent qu'il est trop simpliste de ne prendre en compte que les glycémies pour évaluer le statut métabolique des femmes. La macrosomie est d'origine multifactorielle et l'insuline intervient aussi sur le métabolisme des acides gras, triglycérides acides aminés, tous nutriments également corrélés au poids du fœtus (47). Aussi recommandent-­ils de traiter d'emblée par insuline à petites doses, dès que le diagnostic de DG est porté. Les macrosomies apparaissent moins fréquentes quand les patientes sont traitées par insuline que par régime seul, bien qu'ayant dans les deux cas des glycémies à jeun normales (revue in 48). Ces auteurs ne font pas état du contrôle glycémique tout au long du nycthémère. L'état du fœtus peut aussi entrer en ligne de compte pour la décision de l'insulinothérapie. Lorsque l'échographie au troisième trimestre dépiste un fœtus à haut risque de macrosomie, I'insulinothérapie instituée, même si le diabète de la mère est apparemment contrôlé par régime seul, permet de réduire significativement le poids de naissance (49).

 

 

 

  1. SUIVI DE LA GROSSESE CHEZ UNE DIABETIQUE

     

 

MESURE GENERALE

 

  • Il est nécessaire de réaliser une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75gr (moins de 6 mois après l'accouchement, après la fin de l'allaitement et avant la prise d'oestroprogestatifs);

     

  • Dosage des lipides et traiter toute anomalie;

     

  • Retour au poids idéal (IMC < 27);

     

  • Réévaluation diététique;

     

  • Favoriser l'exercice physique;

     

  • Suivi annuel du bilan glycémique;

     

  • Planifier une autre grossesse en instituant le régime alimentaire préalablement à la conception.
7.      CONCLUSION

 

La grossesse compliquée d'un diabète (qu'il y soit préalable ou d'un diabète gestationnel) doit faire mettre en branle des mesures de suivi et un traitement immédiat, tant pour la mère que le fœtus.

 

Il s'agit d'une grossesse à risque élevé qui mérite un travail d'équipe regroupant la femme ou le couple, l'infirmière ou l'infirmier, le médecin et la diététiste.

 

 

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diabete gestationnel

LE DIABÈTE DE LA GROSSESSE (Diabète Gestationnel)

Qu’est-ce que le Diabète Gestationnel ?

  • Le Diabète Gestationnel est défini comme étant un Diabète Révélé ou Diagnostiqué pendant la Grossesse


  • Qu'est-ce qu'un Diabète ?

            - Le Diabète se définit comme une augmentation permanente de la Glycémie (quantité de sucre dans le sang). A jeun, la glycémie est comprise entre 0.80 et 1.10 g/l
                      - Le Sucre pénètre dans les cellules pour y être transformé en Energie grâce à l’Insuline
                      - Lorsque le Pancréas secrète mal ou pas assez d’insuline, le Diabète apparaît


  • Et pourquoi le Diabète pendant la Grossesse ?

            - Pendant la Grossesse, les besoins en Insuline augmentent. Si la fabrication d’Insuline reste insuffisante, le Diabète apparaît. Il s’agit alors d’un Diabète Gestationnel

Comment dépister ?

       Dépistage en 2 temps

  • Test de O'Sullivan : 50g de glucose. Glycémie 1h après. Pas de TO, pas besoin d'être à jeun

              - Seuil à 1,3g/l : 100% de sensibilité, 50% de faux positifs

              - Si > 2 g/l : diagnostic de diabète gestationnel sans nécessité d'autres explorations

              - Si entre 1,3 g/l et 2 g/l, pratiquer :

  • HGPO : 100 g de glucose, patiente jeun, avec glycémie à T0, T60, T120, T180 (à préciser sur ordonnance)

              - Pour ne pas retarder le diagnostic, on peut prescrire d'emblée l'HGPO sur une 2ème ordonnance jointe, à faire si le O'Sullivan est pathologique

              - Si 2 valeurs excèdent les normes suivantes, le diagnostic est posé :

                           T0 : 0,95 g/l                        T120 : 1,65 g/l

                           T60 : 1,85 g/l                      T180 : 1,45 g/l

                                        (Critères de Carpenter et Coustan)

               - Si 1 valeur est pathologique, on parle d'intolérance au glucose.

Pourquoi moi ?

Certaines Femmes sont plus exposées au Diabète Gestationnel

        - Le fait d’avoir des Diabétiques dans la Famille

        - L’excès de Poids

        - Poids de Naissance de la Mère Supérieur à 4 Kg

        - Poids de Naissance de la Mère Inférieur à 2 Kg 500

        - Diabète Gestationnel lors d’une Grossesse Précédente

        - Les femmes ayant eu des Bébés de Plus de 4 Kg

        - Les femmes de Plus de 35 ans

        - Les femmes ayant eu des Fausses Couches ou des Bébés Morts Nés sans raison apparente

Toutefois dans la moitié des cas, le Diabète Gestationnel apparaît en l’absence de Facteur de Risque


Que faire ?

L’objectif du Traitement est de maintenir la Glycémie à un niveau strictement normal tout en maintenant un Apport Alimentaire satisfaisant pour la Maman et l’Enfant , il faut donc :

  • Surveiller la Glycémie et les Urines :

            "Tout est plus Facile en se Surveillant ! Cela permet de Vérifier" :
  • Que l'Equilibre Alimentaire est Respecté
  • Vous vous Privez à Tort
  • Que l'Objectif Glycémique est Obtenu
  • Nous vous Conseillons de Surveiller les Glycémies plusieurs fois par jour


 

  • Avoir une Alimentation Equilibrée :

                      Rien n’est possible sans elle !  La Diététicienne est là pour vous Aider
 

  • Avoir une Activité Physique compatible avec la Grossesse car cela améliore aussi la Glycémie


  • Il est parfois Nécessaire d’introduire un Traitement par Insuline


Aurai-je Besoin d’Insuline ?

Dans certains cas, le respect des Règles Diététiques ne suffit pas pour obtenir des Glycémies Normales. Il devient alors nécessaire d’avoir recours aux Injections d’Insuline. C’est l’auto surveillance qui va nous fournir des informations sur le Type d'Insuline et sur le Nombre d'Injections nécessaires. La mise sous insuline nécessite une Hospitalisation de 2 à 3 jours pour apprendre à vous piquer et à manipuler les Doses d’Insuline


Quels seront les Effets du Diabète sur mon Bébé ?

  • La plupart des femmes atteintes de Diabète Gestationnel donnent naissance à des bébés en bonne Santé à condition de suivre les Conseils pour maintenir la Glycémie dans les valeurs normales


  • Toutefois des Risques existent pour le Bébé :

    • Prise de Poids excessive (plus de 4 Kg). L’accouchement peut être Difficile nécessitant une Césarienne
    • Risque d’Hypoglycémie (glycémie basse) dans les premiers jours car le Pancréas du bébé avait pris l’habitude de fabriquer beaucoup d’Insuline pendant la Grossesse. Il lui faudra quelques jours pour perdre cette habitude


Mon Bébé sera-t-il atteint du Diabète ?

Votre bébé ne naît pas Diabétique, cependant comme le Diabète peut être Héréditaire, la maman peut transmettre cette Hérédité. Le Diabète peut alors survenir à l’âge adulte (Diabète de Type 2), d'où l’importance d’avoir à tous moments de la vie :

  • Un Poids "Correct"
  • Une Alimentation Equilibrée
  • Une Activité Physique Régulière


Serai-je encore atteinte de Diabète après la Naissance du Bébé ?

Dans 98% des cas, le Diabète disparaît après l’Accouchement, néanmoins le risque de développer un Diabète définitif à long terme est élevé. Réduire ce Risque, c’est possible :

  • Avoir un Poids "Normal "
  • Avoir une Activité Physique Régulière
  • Respecter une Alimentation Equilibrée


Si je suis à nouveau enceinte, serai-je atteinte de Diabète Gestationnel ?

Le risque de développer un Diabète lors des Grossesses suivantes est très Elevé. Par conséquent, il est nécessaire de réaliser un Test de Dépistage (O’Sullivan) dés le début de la grossesse


Et à distance de l’Accouchement ?

  • 3 à 6 mois après l’Accouchement, il est indispensable de vérifier que tout Diabète a disparu (Réalisation d’un Test de Dépistage)

  • Les Grossesses ultérieures doivent être prise en charge Précocement
  • Pas de Contraception orale Classique
  • Avoir une Activité Physique régulière
  • Maintenir son Poids à la normale

  • Pensez aussi au Tabac, Cholestérol

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juillet 28, 2006

classification

LA CLASSIFICATION
DES MALADIES MENTALES

Pour se retrouver dans un monde qui paraît d'abord chaotique et en désordre, l'esprit humain est porté à l'organiser, à le doter d'une structure qui donne au moins des repères. Il a ainsi, par exemple, distribué par catégories ou par classes le règne minéral, végétal et animal. Tout en ayant un fondement dans la réalité, ces classifications comportent un certain aspect aléatoire et dépendent d'une convention entre pairs. Cet effort de classification se retrouve par rapport aux maladies physiques. Il n'est pas surprenant qu'on l'a fait aussi au niveau des maladies mentales. Mais, est-on en droit et est-ce possible de classifier ces maladies à l'instar des maladies corporelles? De quelle sorte de classification en est-il question?

Au niveau théorique, on a noté qu'il existe trois sortes de classifications possibles. Dans l'Antiquité, on connaissait déjà la classification dite naturelle qui s'appuie sur un certain bon sens, par exemple aller du général ou particulier, du plus foncé au moins foncé, etc. Hippocrate distinguait ainsi entre la méalncolie qui est une atteinte mentale chronique sans fièvre ni agitation, la manie qui est une atteinte mentale avec agitation mais sans fièvre, et la phrenitis qui est un trouble aigu avec fièvre. Les maladies mentales sont alors traitées comme des entités morbides spécifiques. C'est surtout au 19ième siècle que Kraepelin en Allemagne et Magnan en France avait recours à ce type de classification.

Cependant, la classification par série s'imposait à ceux qui portaient leur attention plus sur les personnes malades que sur les maladies. Encore de nos jours, nous entendons parler, par exemple, de déficients lourds, moyens et légers. Mais sur quel critère s'appuyer pour établir une série? Devant cette difficulté, on est porté à recourir à la classification dite artificielle, souvent fondée sur des méthodes statistiques et qui exige bien sûr un effort de concertation pour qu'on désigne les mêmes choses par les mêmes mots.

Ellenberger (1963) parle alors des illusions de la classification psychiatrique. Sans nier la validité de toute classification, il attire l'attention sur trois causes principales d'erreur. D'abord sur celle résultant d'une orientation d'esprit trop exclusivement portée vers l'aspect concret (classifcations pragmatistes) ou vers l'aspect abstrait (classifications idéalistes)d'une classification. Ensuite sur celle due à une projection inconsciente de schémas intellectuels, entre autres d'ordre numérique, linguistique, et sociocentrique. Au sujet de Freud, on disait qu'il n'avait jamais appris à compter plus loin que le chiffre 2. Enfin, une troisième cause d'erreurs peut provenir de motivations névrotiques d'un classificateur poussé par un effort obstiné pour résoudre certaines contradictions internes d'une réalité donnée. Les données biographiques de certains grands pionniers en psychiatrie semblent aller en ce sens.

Les classifications en psychiatrie soulèvent donc plusieurs points d'interrogation. Les maladies mentales ne se laissent pas aussi facilement classifier que les roches, les plantes ou les animaux. En outre, l'étiquetage risque d'escamoter l'importance de la relation humaine entre le thérapeute et le patient et expose à traiter une maladie dans une approche plutôt restreinte au lieu de répondre aux besoins complexes d'une personne malade. En reconnaissant les limites de toute classification en psychiatrie, nous serons en mesure de mieux évaluer les deux grands systèmes classificatoires ayant cours dans le monde médical et psychiatrique, soit le CIM (Classification internationale des maladies mentales), édité par l'OMS - et utilisé par la Régie de l'assurance-maladie du Québec -, et le DSM ("Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) relevant de l'American Psychiatry Association. Très différents au début, ces deux ouvrages de référence standard, tout en comportant des différences, se suivent maintenant de près.

20:16 Publié dans *PSYCHIATRIE | Lien permanent | Commentaires (0) | Envoyer cette note

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