_psychiatrie : BAMBOUTCHA

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juillet 28, 2006

classification

LA CLASSIFICATION
DES MALADIES MENTALES

Pour se retrouver dans un monde qui paraît d'abord chaotique et en désordre, l'esprit humain est porté à l'organiser, à le doter d'une structure qui donne au moins des repères. Il a ainsi, par exemple, distribué par catégories ou par classes le règne minéral, végétal et animal. Tout en ayant un fondement dans la réalité, ces classifications comportent un certain aspect aléatoire et dépendent d'une convention entre pairs. Cet effort de classification se retrouve par rapport aux maladies physiques. Il n'est pas surprenant qu'on l'a fait aussi au niveau des maladies mentales. Mais, est-on en droit et est-ce possible de classifier ces maladies à l'instar des maladies corporelles? De quelle sorte de classification en est-il question?

Au niveau théorique, on a noté qu'il existe trois sortes de classifications possibles. Dans l'Antiquité, on connaissait déjà la classification dite naturelle qui s'appuie sur un certain bon sens, par exemple aller du général ou particulier, du plus foncé au moins foncé, etc. Hippocrate distinguait ainsi entre la méalncolie qui est une atteinte mentale chronique sans fièvre ni agitation, la manie qui est une atteinte mentale avec agitation mais sans fièvre, et la phrenitis qui est un trouble aigu avec fièvre. Les maladies mentales sont alors traitées comme des entités morbides spécifiques. C'est surtout au 19ième siècle que Kraepelin en Allemagne et Magnan en France avait recours à ce type de classification.

Cependant, la classification par série s'imposait à ceux qui portaient leur attention plus sur les personnes malades que sur les maladies. Encore de nos jours, nous entendons parler, par exemple, de déficients lourds, moyens et légers. Mais sur quel critère s'appuyer pour établir une série? Devant cette difficulté, on est porté à recourir à la classification dite artificielle, souvent fondée sur des méthodes statistiques et qui exige bien sûr un effort de concertation pour qu'on désigne les mêmes choses par les mêmes mots.

Ellenberger (1963) parle alors des illusions de la classification psychiatrique. Sans nier la validité de toute classification, il attire l'attention sur trois causes principales d'erreur. D'abord sur celle résultant d'une orientation d'esprit trop exclusivement portée vers l'aspect concret (classifcations pragmatistes) ou vers l'aspect abstrait (classifications idéalistes)d'une classification. Ensuite sur celle due à une projection inconsciente de schémas intellectuels, entre autres d'ordre numérique, linguistique, et sociocentrique. Au sujet de Freud, on disait qu'il n'avait jamais appris à compter plus loin que le chiffre 2. Enfin, une troisième cause d'erreurs peut provenir de motivations névrotiques d'un classificateur poussé par un effort obstiné pour résoudre certaines contradictions internes d'une réalité donnée. Les données biographiques de certains grands pionniers en psychiatrie semblent aller en ce sens.

Les classifications en psychiatrie soulèvent donc plusieurs points d'interrogation. Les maladies mentales ne se laissent pas aussi facilement classifier que les roches, les plantes ou les animaux. En outre, l'étiquetage risque d'escamoter l'importance de la relation humaine entre le thérapeute et le patient et expose à traiter une maladie dans une approche plutôt restreinte au lieu de répondre aux besoins complexes d'une personne malade. En reconnaissant les limites de toute classification en psychiatrie, nous serons en mesure de mieux évaluer les deux grands systèmes classificatoires ayant cours dans le monde médical et psychiatrique, soit le CIM (Classification internationale des maladies mentales), édité par l'OMS - et utilisé par la Régie de l'assurance-maladie du Québec -, et le DSM ("Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) relevant de l'American Psychiatry Association. Très différents au début, ces deux ouvrages de référence standard, tout en comportant des différences, se suivent maintenant de près.

20:16 Publié dans *PSYCHIATRIE | Lien permanent | Commentaires (0) | Envoyer cette note

DSM histoire

Histoire du DSM

Il est important de garder à l'esprit que le DSM est d'un certain point de vue un document historique, évoluant régulièrement. En effet, l'approche scientifique en médecine nécessite la création de catégories, de taxonomies, et de diagnostics reposant sur des modèles statistiquement validés. Cette validation repose sur le consensus de la communauté scientifique, la méthode retenue étant un vote des membres de l'APA (Association Américaine de Psychiatrie).

- La première édition (DSM-I) a été publiée en 1952. Celle-ci comprenait 60 pathologies différentes.

- La deuxième édition (DSM-II) a été publiée en 1968. Cette édition comprenait alors 145 pathologies différentes.

Ces deux premières éditions du manuel étaient très fortement influencées par le modèle psychanalytique des pathologies psychiatriques (psychanalyse). Dans ce cadre théorique, la classification des troubles était structurée par la distinction entre deux formes majeures de pathologies psychiatriques, les psychoses et les névroses. Les pathologies psychiatriques étaient systématiquement considérées comme un continuum allant de la normalité à la pathologie sévère. En conséquence, il n'y avait pas de distinctions claires entre ce qui était considéré comme normal et comme pathologique. Une part très importante de la population générale était alors susceptible d'être diagnostiquée comme porteuse d'une pathologie psychiatrique, les classifications n'étant pas discriminantes. On insistait alors sur l'intensité du trouble qui est depuis lors (et encore actuellement) jugée sur les difficultés de fonctionnement personnelles et interpersonnelles des sujets. Le DSM-II fut l'objet de nombreuses controverses . Un des exemples les plus célébres est la controverse autour de la nature pathologique de l'homosexualité. Celle-ci a été retirée du manuel diagnostic au cours d'un vote parmi les membres de l'APA en 1973 faisant suite à 3 années de manifestations par les associations représentant les homosexuels.

- La troisième édition (DSM-III), a été publiée en 1980 et reconnait 230 pathologies psychiatriques différentes. Cette édition marque un changement majeur dans la classification des pathologies psychiatriques puisqu'elle se traduit par l'abandon du modèle psychanalytique au profit d'un modèle biomédical. Ainsi, le DSM devient athéorique puisqu'il ne reconnait plus d'étiologie de référence aux troubles psychiatriques. Par contre l'un des arguments majeurs de sa création était de faciliter une approche randomisée des essais thérapeutiques afin de valider les nombreuses molécules nouvelles que les laboratoies ont mis sur le marché depuis le début des années 1970. Il retient également une approche catégorielle de la pathologie psychiatrique délimitant des populations porteuses de pathologies, clairement définies sur la base de critères cliniques. Cette troisième édition a été publiée sous une version révisée (TR, "text revised") en 1987, dans laquelle de nombreux critères et syndromes ont été affinés.

- La quatrième édition (DSM-IV), a été publiée en 1994 et reconnait 410 troubles psychiatriques. La version actuellement utilisée est une révision mineure de ce texte, le DSM-IV-TR qui a été publiée en 2000. Cette édition prolonge et approfondit le travail entammé avec le DSM-III.

- Une cinquième édition est en développement et est prévue pour 2011. Ce projet est en cours depuis 1999. Des groupes de travail devraient être formés vers 2007. (http://www.dsm5.org).

19:51 Publié dans *PSYCHIATRIE | Lien permanent | Commentaires (0) | Envoyer cette note

liste des cours

6. Psychiatrie et hygiène mentale : 42 h

6.1 Objectifs généraux :

- Sensibiliser l’étudiant au rôle primordial du médecin généraliste en santé mentale :

· Établir un diagnostic positif d'un trouble mental et le différentier d'un trouble organique

· Savoir prendre en charge d’emblée les pathologies psychiatriques dans leur forme

mineure

· Apprendre à prodiguer les premiers soins devant une urgence psychiatrique (confusion,

tentative de suicide, agitation...)

. Être en mesure d'assurer, en collaboration avec le psychiatre, un suivi thérapeutique des

malades chroniques au long cours

· Orienter et donner des conseils aux parents des malades

· Effectuer un dépistage précoce des troubles mentaux

· Promouvoir la santé mentale

- Permettre à l'étudiant de retenir l’essentiel d’un cours à savoir :

. Retenir l'aspect de grande fréquence ou de gravité dans certaines pathologies

psychiatriques rencontrées dans la pratique médicale quotidienne

. Restituer clairement les données cliniques et diagnostiques d'un trouble mental

. Apprendre des conduites à tenir pratiques devant un sujet atteint d'une affection

psychiatrique

5AM 22

6.2- Programme et Objectifs spécifiques

6.2.1- Généralités sur les troubles mentaux :

- Connaître les concepts et les définitions des Troubles mentaux

- Comparer les classifications de la pathologie psychiatrique (classique, DSM IV et CIM

10)

- Retenir les facteurs étiopathogéniques du Trouble mental et leur aspect multiple

6.2.2- Les troubles névrotiques (Troubles anxieux):

- Connaître les concepts et les définitions de base

- Différencier l’anxiété normale de l’anxiété pathologique

- Reconnaître et diagnostiquer les différents troubles névrotiques :

6.2.2.1- Trouble panique

6.2.2.2- Trouble anxiété généralisée (TAG)

6.2.2.3- Trouble phobique

6.2.2.4- Trouble obsessif compulsif (TOC)

6.2.2.5- État de Stress Post Traumatique (Post Traumatic Stress Disorder: PTSD)

6.2.2.6- Troubles Hystériques (Trouble Dissociatif et Trouble Somatoforme)

- Retenir l'étiopathogénie de ces troubles névrotiques

- Apprendre la conduite à tenir appropriée devant chacun de ces troubles névrotiques

6.2.3- Les troubles psychotiques :

6.2.3.1 Les psychoses délirantes aigues:

a) Trouble psychotique aigu:

- Définir les aspects cliniques, catégoriels, évolutifs, et pronostiques

- Définir les critères de diagnostic différentiel