BAMBOUTCHA

CONDUITE DE l'EXAMEN NEUROLOGIQUE STANDARD.

MOTRICITE

1) Marche: . spontanée Ô ébrieuse, fauchage, steppage,

dandinante, " à petits pas "

. talon - pointe,

. funambule, à la recherche d’un trouble de l’équilibre.

. épreuves de Babinski-Weil = (marche en étoile les yeux fermés) et du piétinement sur place (FUKUDA)

2) Station debout: . pieds joints, yeux ouverts, à la recherche d’une danse des tendons.

. épreuve de Romberg,

. résistance à la poussée.

3) Tonus musculaire:

. Hypotonie :

- soit cérébelleuse ,

- soit proprioceptive,

- soit pyramidale à sa phase aiguë (témoignant de l’action facilitatrice des voies descendantes sur les mécanismes réflexes segmentaires).

. ballant exagéré des bras " signe du fléau " de la main et du pied.

. amplitude accrue des mouvements imposés = épreuve de Stewart-Holmes.

Epreuve de l’élévation contrariée des membres supérieurs.

. Hypertonie :

spastique ou élastique. : caractéristique du syndrome pyramidal .

Les mouvements imposés rencontrent une résistance dont l’intensité s’accroit avec le degré d’étirement, le membre reprenant sa position initiale dès qu’il est abandonné.

plastique : extrapyramidale ou parkinsonienne.

= résistance invariable au déplacement passif fixant la nouvelle position de l’articulation.

= roue " dentée " recherchée au niveau des poignets, coudes et épaules ± cheville.

4) Etude des Mouvements:

. Mouvements répétés et rapides permettant de dépister : soit une atteinte pyramidale frustre,

• soit une atteinte extrapyramidale,
• soit une atteinte cérébelleuse.

- battement de mesure du pied,

- tapotage pouce-index,

- mouvements de pianotement des doigts

. Mouvements répétés et alternatifs

• mouvements de marionnettes
• frapper la cuisse alternativement de la paume et du dos de la main

- recherchant une adiadococinésie = incapacité d’effectuer à un rythme rapide des mouvements de sens opposé (syndrome extrapyramidal, cérébelleux).

. Mouvements " talon-genou " et " doigts-nez " :

Le mouvement peut dépasser son but ce qui exige une correction, elle est excessive
hypermétrie soit cérébelleuse, soit proprioceptive.

5) Troubles trophiques musculaires :

. amyotrophie :

de non-utilisation avec force musculaire normale.

• neurogène périphérique, systématisée avec déficit moteur.
• myogène, proximale avec déficit moteur.

. pseudo-hypertrophie (mollets +++) dans certaines myopathies.

6) Etude de la force segmentaire :

- recherche : . spontanée,

. contre résistance,

. contre pesanteur.

- analyser la répartition du déficit moteur, proximal ou distal, symétrique ou non, obéissant ou non à la systématisation périphérique ou centrale.

de façon globale

• . force de préhension des mains,

. pince " pouce-index ",

. pince " pouce-V doigt ",

. MS = épreuve de Barré,

. MI = épreuve de Barré (décubitus dorsal)

épreuve de Mingazzini (décubitus ventral).

de façon systématisée : testing musculaire selon une systématisation tronculaire, plexique ou radiculaire.

7) Motricité de l’extrémité céphalique

1. cervicale :
2. antépulsion ou rétropulsion de la tête,

   contre résistance,

   sémiologie de " tête tombante ".

3. oculaire :

palpébrale 

. ptosis = chute de la paupière par déficit du releveur de la paupière supérieure.

. signe de Charles Bell : inocclusion palpébrale par déficit de l’orbiculaire des paupières.

. réduction de la fente palpébrale par élévation de la paupière inférieure gauche dans le syndrome de Claude Bernard Horner.

Extrinsèque :

. examen en position axiale à la recherche d’un strabisme convergent ou divergent.

. examen des mouvements :

• mouvement de latéralité,
• mouvement d’élévation,
• mouvement d’abaissement,
• convergence.

å examens des mouvements oculaires volontaires, explorés en demandant au patient de regarder volontairement en haut, en bas, à droite, à gauche.

- les mouvements oculaires automatiques :

la poursuite oculaire (le patient suit des yeux le doigt de l’examinateur).

- les mouvements oculaires réflexes

réflexe céphalo-oculaire = le déplacement passif de la tête tend à provoquer une déviation conjugée des yeux dans le sens contraire. Ce mouvement est normalement inhibé par les afférences corticales, ce réflexe n’apparaît qu’après exclusion de ces afférences corticales chez le patient comateux ou après lésion des aires oculomotrices corticales.

- réflexe vestibulo-oculaire 

o Intrinsèque :

. Diamètre pupillaire sous la dépendance des fibres parasympathiques du III provenant du noyau d’Edinger-Westphall.

. Accomodation : lumière ,

convergence.

a- Massétérine :

. Le masséter et le temporal (=muscles masticateurs) sont innervés par la branche motrice du V.

. On recherche une paralysie des masticateurs en sollicitant une force striction de la mâchoire.

b- Faciale :

. La face doit être symétrique au repos et dans les mouvements volontaires :

. sourire,

. gonfler les joues,

. siffler,

. bouche " en cul de poule ",

. fermer les yeux fortement,

. faire " l’étonné ",

. froncer les sourcils,

. contraction du peaucier du cou à l’ouverture contrariée de la bouche.

1. Pharyngo-laryngée

- Motricité du voile (sous la dépendance du X) recherche d’une déviation de la luette surtout lors de l’émission d’un son.

- Motricité du pharynx (sous la dépendance du X) signe du rideau = la paroi postérieure du pharynx déviée du côté sain quand on fait prononcer la lettre A.

- voix +++

. sourde et nasonnée si atteinte du voile.

. bitonale si atteinte laryngée.

- déglutition.

- réflexe nauséeux.

SCM et trapèze

Sous la dépendance du nerf spinal = XI.

SCM = rotation de la tête contre résistance.

Trapèze = élévation de l’épaule.

linguale

Sous la dépendance du nerf grand hypoglosse innervant aussi les muscles génio-hyoïdiens et thyro-hyoïdiens.

- latéropulsion de la langue contre la joue et contre résistance.

- protraction de la langue.

 

SENSIBILITE

L’examen minimum de la sensibilité est comparatif et porte sur :

-la sensibilité superficielle :

. sensibilité tactile, par un attouchement léger avec le bout des doigts ou un morceau de coton ;

. sensibilité douloureuse (nociception), à l’aide d’une aiguille à usage unique et en prenant garde à ne pas provoquer de saignement.

- la sensibilité profonde :

. sensibilité vibratoire (pallesthésie), à l’aide d’un diapason dont le manche est appliqué sur les structures osseuses ;

. sensibilité positionnelle segmentaire, en demandant au malade dont les yeux sont fermés d’indiquer le sens du déplacement passif que l’on fait subir à son gros orteil ou à son index ;

. stéréognosie, en demandant au malade d’identifier par la palpation et sans l’aide de la vue les objets que l’on a déposés dans sa main.

Un examen plus approfondi explore

- la sensibilité thermique, par l’application sur la peau de tubes contenant de l’eau chaude ou de l’eau froide.

- les autres modalités élémentaires de la sensibilité profonde :

. sensibilité douloureuse profonde, par le pincement ou la pression énergique de tendons ou de muscles ;

. sensibilité au mouvement (arthrokinesthésie), en déplaçant passivement orteils et doigts du malade.

- les capacités discriminatives de la sensibilité :

. la discrimination entre le piquer et le toucher, à l’aide d’aiguille à tête ronde dont on utilise tour à tour la tête et la pointe.

. la discrimination spatiale, par l’évaluation, à l’aide de deux aiguilles appliquées simultanément sur la peau, de la distance minimum qui doit les séparer pour qu’elles soient perçues distinctement.

. la topoesthésie, capacité à localiser un stimulus appliqué sur la peau.

. la graphesthésie, capacité à identifier une lettre, un chiffre ou une figure géométrique tracé sur la peau.

REFLEXES

1- Réflexes ostéo-tendineux :

La percussion doit s’exercer exclusivement sur le tendon du muscle exploré. Le réflexe est facilité par le relâchement du muscle exploré, relâchement que l’on obtient en détournant l’attention du sujet.

La manœuvre de Jandrassik consiste à effectuer une contraction musculaire active dans un territoire à distance (augmentation du tonus gamma) ce qui favorise l’obtention des ROT.

2- Réflexes cutanés

. Cutanés abdominaux recherchés par stimulation superficielle de la paroi abdominale, de dehors en dedans ; on obtient une contraction limitée aux muscles sous-jacents

Il existe trois niveaux : . supérieur D6--> D8

. moyen D8--> D10

. inférieur D10--> D12

. Crémastérien obtenu par stimulation de la face interne de la cuisse ;

la réponse est une contraction du muscle crémastérien homolatéral (niveau L1-L2.)

. Cutané plantaire = creusement de la voûte plantaire avec flexion du gros orteil (en parcourant avec une pointe mousse le bord externe du pied en partant du talon pour aboutir à la base du 5^ème orteil.)

N.B. : Réflexe idio-musculaire

N’est pas un réflexe.

= réponse directe des fibres musculaires qui se contractent après leur stimulation mécanique (percussion du corps musculaire) ;disparaît précocement dans les affections musculaires primitives alors que ROTsont préservés.

3- Réflexes archaïques

. palmo-mentionnier : contraction brusque des muscles de la houpe du menton après stimulation de la paume de la main (éminence thénar).

= réflexe polysynaptique n’apparaissant qu’en cas de lésions bilatérales sus-mésencéphaliques.

. la préhension forcée (grasp réflexe-grasping).

FONCTIONS VEGETATIVES

1- Le contrôle sphinctérien

Rappel

L’appareil vésico-sphinctérien a une double innervation : végétative et motrice.

- la musculature lisse de la vessie (détrusor) : innervation parasympathique issue des centres médullaires sacrés (S3 +++).

- musculature lisse du col vésical, trigone et urètre proximal : innervation sympathique issue de la moëlle dorso-lombaire D9->L3.

- sphincter strié urétral + plancher périnéal : innervation somatique par les nerfs honteux internes issus de S4.

Les voies sensitives prennent naissance au niveau de nombreux récepteurs, empruntent les nerfs érecteurs et honteux internes et cheminent : . dans les cordons postérieurs pour le tact épicritique et sensations intenses de besoin,

. dans le faisceau spino-thalamique pour sensation discrète du besoin.

La régulation du contrôle sphinctérien fait intervenir des structures encéphaliques corticales (lobe frontal) et sous-corticales ; leur action est essentiellement inhibitrice sur les centres médullaires.

Notion fondamentale : coordination vésico-sphinctérienne permettant la miction : l’activation des centres médullaires après levée des inhibitions centrales aboutit à une contraction du détrusor, à l’ouverture du col vésical et à un relâchement synergique du sphincter strié urétral.

Examen clinique

. Somatotopie

. Dans les deux sexes :

L’examen périnéal étudie la motricité volontaire (testing).

Le tonus du sphincter anal s’apprécie lors du retrait du doigt intrarectal.

La sensibilité périnéale

- coton + piqûre

- pallesthésie : diapason sur le sacrum.

Les réflexes périnéaux = étude de l’arc réflexe : nerf honteux interne – S2-S3-S4

Chez l’homme : réflexe bulbo-caverneux = Pincement rapide du gland entraînant une contraction réflexe du sphincter et du muscle bulbo-caverneux.

Chez la femme : pincement du clitoris.

Réflexes anaux nociceptifs : piqûre à 2 cm de la marge anale avec contraction réflexe du sphincter anal.

. Chez l’homme :

examen de la prostate par un toucher rectal.

. Chez la femme :

• inspection des organes génitaux externes,
• recherche d’un prolapsus : colpocèle antérieure ou postérieure, ou rectocèle,
• recherche de fuite urinaire à l’effort (toux) éventuellement améliorée par le refoulement au doigt du prolapsus (manœuvre de Boney).

2- Fonction sexuelles

. Libido.

.L’érection : conséquence d’une vaso-dilatation des corps caverneux sous l’influence des fibres paramédianes provenant de la moëlle sacrée (S2-S4).

Il s’agit soit d’une activité réflexe segmentaire, soit d’une activité volontaire d’origine supra-segmentaire.

. L’éjaculation : réflexe intégré au niveau de la moëlle lombaire haute (L1-L3).

3- Régulation tensionnelle

- recherche d’une hypotension osthostatique.

. Lors du passage en position debout, les effets de la pesanteur tendent à provoquer une chute de la tension artérielle ; ces effets sont normalement corrigés par une vasoconstriction réflexe (activation du système sympathique à partir d’ afférences provenant des baro-récepteurs du sinus carotidien et de la crosse aortique).

. Prise de la TAS et diastolique en position allongée puis en position debout : pathologique si chute de

>30 mm de Hg TAS

>15 mm de Hg TAD.

. Tilt test.

- Adaptation du rythme cardiaque aux changements de position, au cours du nycthémère (sommeil).

- Réaction vasomotrices.

. mesure de la température cutanée normale entre 31 et 33°C.

si vasodilatation --> augmentation température cutanée.

si vasoconstriction --> Diminution température cutanée.

. Cold pressor test = test tensionnel au froid.

Immersion des mains dans l’eau froide pendant 60 secondes, entraîne : une augmentation de TAS de 15 à 20 mm de Hg,

augmentation de TAD de 10 à 15 mm de Hg.

. Manœuvre de Valsava : effort d’expiration contre résistance (glotte fermée ou manométre) pendant 10 à 15 secondes --> augmentation de la pression positive intrathoracique --> diminution retour veineux --> diminution PA --> tachycardie réflexe et vasoconstriction périphérique (par mise en jeu des barocepteurs).

4- Sudation et fonction lacrymale

= dépendant du système sympathique.

. quantification sur papier buvard, éventuellement en utilisant un indicateur coloré ;

. quantification de la sécrétion lacrymale par le test de Schirmer = papier buvard de 5 mm de large et 25 mm de long placé dans le sac conjonctival inférieur pendant 5 minutes. Normal si 15 mm.

FONCTIONS SENSORIELLES

1- GOUT

Examen comparatif entre les deux moitiés de la langue.

Application d’une compresse sur la langue puis on dépose quelques cristaux de sel ou de sucre ou autres substances.

De façon physiologique, l’acuité gustative diminue avec l’âge.

2- OLFACTION

Intimement lié au goût puisque les nombreuses particules volatiles de la nourriture viennent stimuler les récepteurs olfactifs, lors de leur passage oro-pharyngé.

Présentation au patient d’une série de stimuli olfactifs non irritants d’abord à une narine puis l’autre le patient doit décrire le stimulus présenté (même s’il ne parvient pas à le nommer).

3- VISION

En dehors de l’examen ophtalmologique spécifique.

a- Mesure de l’acuité visuelle.

graphique de Snellen comportant des lettres de taille progressivement décroissante.

b- Fond d’œil

Après dilatation pupillaire.

c- Etude du champ visuel

. Au lit du patient, exploration du champ visuel au doigt, en masquant un œil puis l’autre. L’œil étudié fixe l’examinateur placé devant lui ; une cible est déplacée explorant les hémichamps nasaux et temporaux de chaque œil.

. Périmètre de Goldmann =

Coupole dont le sujet fixe le centre avec l’œil exploré et sur laquelle on projète un spot lumineux en allant du non vu vers le vu. On dessine des isoptères qui sont des courbes réunissant les points de même sensibilité en fonction du diamètre et de l’intensité du stimulis lumineux utilisé.

Plus la vision est périphérique, plus il est nécessaire d’augmenter le diamètre et l’intensité du stimulus. La papille correspond à la tâche aveugle de Mariotte située un peu en dehors de la vision centrale.

4- L’audition

1. L’acoumétrie

- audition de la voix

normalement la voix chuchotée est perçue à 6 mètres. Le sujet est placé de profil, une oreille obturée, la perception de la voix chuchotée à un mètre témoigne d’une surdité moyenne.

- diapason

le test au diapason repose sur la durée de la perception suivant que le diapason est présenté (distance de 2,5 cm) devant le pavillon de l’oreille ou appliqué sur la mastoïde ou le vertex. Normalement la durée de la perception par la conduction osseuse est trois fois moindre que celle de la perception par la conduction aérienne (CA).

surdité de perception (atteinte cochléaire + rétrocochléaire) : Diminution CO+ CA.

surdité de transmission (atteinte oreille externe ou moyenne) : Diminution CA.

L’épreuve de RINNE : diapason sur la mastoïde.

• >0 si CA > ou = CO
• <0 si CA < ou = CO = surdité de transmission.

L’épreuve de WEBER consiste à placer le diapason sur le vertex. Chez le sujet normal, la perception reste localisée au milieu ou également des deux côtés du crâne. En cas de surdité de transmission, le diapason est mieux perçu du côté malade = Weber latéralisé.

En cas de surdité de perception : le diapason est mieux perçu du côté sain.

2. L’audiométrie

= Mesure l’acuité auditive en faisant entendre au sujet placé dans une chambre isolée, des sons purs, de fréquence croissante ou décroissante, et de diverses intensités.

L’oreille peut percevoir des fréquences de 32 cycles/seconde à 20 000 cycles/seconde.

Audiogramme : courbe (abscisse = fréquences ; ordonnée = perte en décibels) par rapport à une droite horizontale qui représente les seuils d’audibilité chez les sujets normaux.

 

FONCTIONS SUPERIEURES

- Vigilance et attention;

Comportement et thymie.

- Orientation: temps, espace, personnes.

Mémoire

"immédiate" = saisie de l'information

empan.

"à court terme" ou "antérograde"

= apprentissage de faits nouveaux: saisie de l'information, fixation mnésique, rétention (stockage), évocation.

épreuve des 5 mots.

"à long terme" ou "rétrograde" = évocation de faits anciens.

Calcul.

- Langage oral I expression

écrit I compréhension

Gestes poing - paume - tranche, double anneau, sans objet, avec objet, symboliques, habillage, déambulation, constructive.

Gnosies somesthésiques.

visuelles: objets, images, visages, couleurs, lieux.

auditives: sons, bruits, musique.

- Raisonnement: épreuve des 3 papiers,

critique des histoires absurdes.