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AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE

Bronchite aiguë et pneumonie communautaire : synthèseLes bronchites aiguës de l'adulte sain 

Les sujets ayant une pathologie respiratoire chronique ou une comorbidité associée (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, pathologie néoplasique, immunodépression, cirrhose hépatique) et les sujets âgés en état physiologique altéré sortent du cadre de ces recommandations.

Les bronchites aiguës sont le plus souvent d'origine virale.

L'apparition d'une expectoration purulente lors d'une bronchite aiguë de l'adulte sain est habituellement sans relation avec une surinfection bactérienne.

L'abstention de toute prescription antibiotique est la règle. En effet, l'intérêt de l'antibiothérapie n'est démontré ni sur la durée de la bronchite aiguë, ni sur la survenue de complication (grade B).

La prescription d'antibiotique peut être envisagée secondairement, en cas d'association des trois éléments suivants : tabagisme chronique, persistance de la toux et d'une expectoration purulente au delà du septième jour, et présence de râles bronchiques diffus à l'auscultation (accord professionnel).

Dans ce contexte, compte tenu des probabilités étiologiques, l'utilisation des macrolides ou des cyclines devrait être privilégiée pour une durée de traitement de 5 à 8 jours; l'utilisation d'aminopénicilline ou de céphalosporine de première génération est néanmoins possible (accord professionnel).

Du fait de la fréquence des tableaux cliniques atypiques, le recours à la radiographie thoracique initiale (face et profil, en position debout) est recommandé pour confirmer le diagnostic de pneumonie lorsque :

	les données cliniques sont évocatrices du diagnostic de pneumonie,
	ou, les données cliniques sont peu évocatrices du diagnostic de pneumonie, mais le contexte de survenue (comorbidité, âge > 75 ans, vie en institution) expose à une sémiologie trompeuse et à un risque potentiel d'évolution compliquée.

 L'antibiothérapie des pneumonies communautaires de l'adulte sans facteur de risque de mortalité¹ ni signe de gravité ² est généralement ambulatoire (grade A).  

L'antibiothérapie est dirigée contre Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) ou les bactéries "atypiques" (notamment Mycoplasma pneumoniae), qui sont les agents étiologiques les plus fréquents. Le choix de l'antibiothérapie des pneumonies communautaires doit prendre en compte la fréquence élevée des souches de Streptococcus pneumoniae de sensibilité anormale à la pénicilline et résistantes aux macrolides, ainsi que la résistance naturelle des bactéries "atypiques" aux bétalactamines. 

Le traitement antibiotique de première intention repose donc sur :

	soit l'amoxicilline par voie orale à la posologie de 3 g/24 heures lors de suspicion d'infection à pneumocoque (adulte de plus de 40 ans et/ou comorbidité),
	soit les macrolides par voie orale lors de suspicion d'infection à bactéries "atypiques" (contexte épidémique, adulte de moins de 40 ans, sans comorbidité).

L'antibiothérapie doit être mise en route sans délai, pour une durée de 7 à 14 jours (grade B).

Il n'y a pas de justification à utiliser des bêtalactamines injectables, des associations aminopénicilline-inhibiteur de ß-lactamase, ni des fluoroquinolones inactives sur le pneumocoque.

Il n'est pas recommandé d'utiliser du triméthoprime - sulfaméthoxazole ou des céphalosporines orales, lors de suspicion d'infection à bactérie "atypique" ou, lors de suspicion d'infection à pneumocoque, en présence de facteurs de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline ³.

Une réévaluation clinique est recommandée après trois jours de traitement. L'absence d'amélioration ou une aggravation après trois jours de traitement bien suivi nécessite une évaluation radiologique, surtout si elle n'a pas été pratiquée d'emblée, et peut aboutir :

soit à une hospitalisation du fait de l'apparition de signes de gravité,

soit à une modification de l'antibiothérapie: de préférence, dans l'hypothèse d'un germe usuel, changement de molécule de référence (amoxicilline <----> macrolide); plus rarement, élargissement du spectre d'activité du traitement par adjonction d'un deuxième antibiotique (bithérapie : amoxicilline + macrolide), ou par changement au profit d'un nouvel antibiotique à spectre large (monothérapie : fluoroquinolone active sur le pneumocoque).

Chez l'adulte avec facteur de risque de mortalité ¹, le choix de l'antibiothérapie doit être discuté au cas par cas, en tenant compte de la nature des facteurs de risque, de l'état clinique et des germes potentiellement responsables. L'étiologie pneumococcique reste au premier plan; le risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline doit être considéré.

L'antibiothérapie peut se conformer aux recommandations établies pour l'adulte sain (amoxicilline 3 g/j) ou être élargie à des traitements de spectre plus large.
(accord professionnel)

	insuffisance cardiaque congestive,
	maladie cérébrovasculaire (antécédent d'accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire),
	maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de l'urée sanguine ou de la créatininémie),
	maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique),
	broncho-pneumopathie chronique avec trouble ventilatoire obstructif,
	diabète sucré non équilibré,
	drépanocytose,
	antécédent de pneumonie bactérienne,
	hospitalisation dans l'année,
	vie en institution

	atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience),
	atteinte des fonctions vitales : - PA systolique < 90 mmHg, - pouls > 120/mn, - fréquence respiratoire > 30/mn
	température < 35°C ou égale ou supérieure à 40°C
	néoplasie associée (cancer autre que basocellulaire, actif ou diagnostiqué dans l'année),
	pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté.

	âge > 65 ans,
	traitement par ßlactamine ou hospitalisation dans les trois mois précédents,
	gravité de la pneumopathie 1,
	maladie chronique.