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Diabete et grossesse

 

 

1.     definition

 

Le diabète gestationnel se définit comme une intolérance au glucose de sévérité variable qui se détecte durant la grossesse.

 

(Cette définition s'applique, peu importe si de l'insuline est nécessaire au traitement ou si la condition perdure après la grossesse.)

 

L'insuline, une hormone produite par le pancréas, permet la pénétration du sucre contenu dans le sang vers les cellules du corps entier pour lui donner son énergie.

 

Dans certaines grossesses, les hormones que le placenta secrète perturbent la capacité du corps à utiliser l'insuline. À mesure que la grossesse évolue, le placenta grossit et la production d'hormones par le placenta augmente et rend ainsi plus difficile le travail de l'insuline.

 

Habituellement, lors d'une grossesse, la fabrication et la libération d'insuline produite par le pancréas sont augmentées de plus en plus pour maintenir la glycémie à un niveau normal.

 

Chez certaines femmes enceintes, le pancréas ne secrète pas cette insuline additionnelle et ainsi apparaît le diabète gestationnel.

 

2.    Prbleme de santé

 

 La grossesse d'une diabétique comporte plus de risques qu'une grossesse normale. Si les risques sont maintenant mesurés, on a aussi le moyen de les diminuer. On sait bien que le pronostic de la grossesse est intimement lié au contrôle de la glycémie et ce, de la préconception à l'accouchement. De plus, la prise en charge multidisciplinaire, et le plus précoce possible, est garante d'un meilleur pronostic.

 

• Les facteurs de risque du diabète gestationnel sont assez bien connus, on y retrouve:

   

• • Une histoire familiale de diabète;

     

  • Une histoire de diabète gestationnel ou d'intolérance au glucose;

     

  • Avortement spontané ou enfant mort-né;

     

  • Bébé de poids élevé pour l'âge gestationnel ou avec malformation congénitale;

     

  • Nouveau-né avec hypoglycémie, hyperbilirubinémie ou hypocalcémie.

     

• Facteurs de risque courants:

   

• • L'excédent de poids avant la grossesse ou prise de poids excessive pendant la grossesse en cours (>20kg le poids idéal)

     

  • Lipides (HDL < 0.9 ou TG > 2.8)

     

  • Hypertension ou pré-éclampsie

     

  • Glycosurie

     

  • Âge maternel > 25 ans

     

• On s'accorde généralement pour dire que les patientes à faible risque incluent les femmes de race blanche de moins de 25 ans sans antécédent personnel ou familial de diabète et sans antécédent de macrosomie.

   

 

 

Complications pour la mère

 

Avant la grossesse

 

• Avortement spontané ou mort-né

   

• Malformation congénitale lors d'une grossesse antérieure

   

Au début de la grossesse

 

• Infection

   

Du milieu à la fin de la grossesse

 

• Hypertension artérielle

   

• Hypertension artérielle

   

• Polyhydramnios

   

• Travail prématuré

   

• Infection

   

Accouchement

 

• Travail compliqué par le poids excessif (possible) du bébé

   

• Risque augmenté de césarienne

   

• Accouchement prématuré

   

• Risque accru d'infection post-partum

   

• Hypoglycémie maternelle

   

Séquelles tardives: Diabète

 

• 60% des femmes atteintes de diabète gestationnel

   

• 20 ans après

   

Complications dégénératives

 

·         La grossesse augmente le risque d'une rétinopathie:

 

o        Si aucune rétinopathie proliférante: conséquences minimes;

 

o        Rétinopathie proliférante: une photocoagulation (laser) avant ou au début de la grossesse limite le risque;

 

o        Rétinopathie proliférante floride: contre-indication au maintien de la grossesse.

 

·         La grossesse ne semble pas affecter la néphropathie diabétique.

 

·         La coronaropathie est généralement considérée comme une contre-indication à la grossesse.

 

 

 

3.     COMPLICATION POUR LE FOETUS

 

 

Au début de la grossesse

 

• Malformations (surtout 2e à 8e semaine).

   

• (Surtout secondaires aux désordres métaboliques dominés par l'hyperglycémie maternelle).

   

• Leur fréquence rend compte de l'équilibre glycémique atteint durant cette période.

   

• Touchent: l'appareil cardiovasculaire, le système nerveux central, le squelette et l'appareil uro-génital.

   

N.B. :

La normalisation glycémique dès la période périconceptionnelle ramènera le risque à celui de la population générale. ( <15% è 2.1%)

Milieu à la fin de grossesse

 

• Macrosomie

   

• Hyperinsulinisme fœtal

   

• Mort fœtale in-utéro

   

• Prématurité: Source plus importante de morbidité, le risque dépend à la fois de l'état vasculaire de la mère et de l'existence ou non d'une hypertension artérielle (qui le multiplie X 5).

   

À l'accouchement

 

• Hypoglycémie: généralement plus risquée s'il y a eu déséquilibre glycémique dans les jours précédant l'accouchement.

   

• D'autres troubles comme une polycythémie, une hyperbilirubinémie ou une hypocalcémie peuvent se présenter.

   

• Le syndrome de détresse respiratoire se rencontre plus fréquemment en partie compte tenu d'une prématurité et aussi à l'effet d'un retard de maturation pulmonaire (surfactant).

   

Séquelles tardives

 

• Obésité précoce - avant l'âge de 10 ans

   

• Possible intolérance au glucose

 

4. DEPISTAGE

    

 

MOMENT DE DEPISTAGE

 

Le moment du dépistage du DG doit être judicieusement choisi pour recruter le maximum de diabètes, donc suffisamment tard au cours de la gestation, et pour que le traitement préventif des anomalies fœtales puisse être mis en œuvre de façon efficace, donc en un temps suffisamment proche de l'apparition du trouble métabolique. A l'issue de la première conférence internationale, Merkatz et coll. ont suggéré que ce dépistage devait être effectué entre la 24e et la 28e semaine (20). Jovanovic et coll. ont évalué la valeur prédictive pour la macrosomie des anomalies du screening (GCT: Glucose Challenge Test), puis de celles de l'HGPO, selon le moment de leur réalisation, après avoir testé 600 femmes à trois périodes de la gestation: 9 - ­20 semaines, 27­ - 31 semaines et 33 - ­36 semaines. La prévalence du DG dans cette série était de 3,2 %. La plupart des femmes ayant eu de gros enfants avaient une tolérance glucidique normale durant la première période, tandis que la majorité d'entre elles avaient un GCT anormal lors de la deuxième période. La reprise des examens à la troisième période a recruté des DG supplémentaires (1 %), mais seulement chez les femmes obèses, ou âgées de plus de 33 ans, ou ayant un GCT anormal à la deuxième période mais une HGPO normale. Les auteurs ont donc recommandé de réaliser le screening de préférence à 27 - ­31 semaines et de ne recommencer plus tardivement que chez les femmes à risque (21). Néanmoins, un dépistage trop tardif, qui permet au moins d'organiser la surveillance périnatale et la surveillance ultérieure de la mère et de l'enfant, risque de ne pas être très efficace en terme de prévention: il a été montré que le risque de macrosomie était réduit si le contrôle intensif de la glycémie débutait avant la 32e semaine de gestation, mais non après (22).
De même, chez les diabétiques insulinodépendantes, il n'y a pas de relation, après la 32e semaine, entre la glycémie postprandiale et le poids de naissance, qui reste augmenté même si la glycémie est normale (23).

 

 

MOYENS DE DÉPISTAGE ET CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DIABÈTE GESTATIONNEL

 

Dépistage

 

l ­ Glycémie plasmatique
2 ­ Charge orale de 50 9 de glucose, administrée entre la 24e et 28e semaine, sans tenir compte de l'heure du repas, chez toutes les femmes non identifiées comme diabétiques auparavant.
3 ­ Mesure de la glycémie plasmatique l heure plus tard.
4 ­ Si la glycémie est > 1,40 g/l, HGPO nécessaire.

 

Diagnostic

 

1 ­ Charge orale de 100 9 de glucose le matin après un jeûne de 8 à 14 heures et après 3 jours de régime et d'activité physique libres.
2 ­ Mesure de la glycémie plasmatique à jeun et à 1, 2 et 3 heures, chez une femme au repos et n'ayant pas fumé.
3 ­ Deux ou plus des valeurs suivantes doivent être atteintes ou dépassées pour le diagnostic de diabète:
­ à jeun: 1,05 g/l(5,8 mmol)
­ à 1 h: 1,90 g/l(10,6 mmol)
­ à 2 h: 1,65 g/l(9,2 mmol)
­ à 3 h: 1,45 g/l(8,1 mmol)

 

toutes les femmes enceintes non antérieurement reconnues comme diabétiques doivent être testée selon la méthode de O'Sullivan entre la 24e et la 28^e semaine.
Si la glycémie atteint ou dépasse 1,40 g/1 1 heure après prise orale de 50 g de glucose, une HGPO avec 100 g de glucose est nécessaire.
Nous ne reviendrons pas sur la discussion au sujet des valeurs seuils de glycémie, mais il paraît raisonnable de proposer en outre un dosage de la glycémie à jeun aux le et 2e trimestres, de tenir compte, contrairement aux recommandations de l'ADA, du moment du test de dépistage par rapport aux repas (10) et de répéter le screening après la 28e semaine chez les femmes à risque

 

 

5.     Traitement

 

Les antidiabétiques oraux étant contre­indiqués, le traitement du diabète gestationnel repose sur le régime associé ou non à l'insuline. Selon FreinLel (43),1'objectif est l'obtention d'une glycémie à jeun comprise entre 0,60 et lg/1, d'une glycémie postprandiale (2 heures après le repas) inférieure à 1,40 g/1 et d'une glycémie moyenne entre 0,8 et 1,10 g/1. Ces valeurs ont été proposées pour la femme atteinte de diabète insulinodépendant préexistant à la gestation, mais les complications fœtales étant fonction du trouble métabolique et non de la nature du diabète maternel, il n'y a pas de raison d'être moins exigeant en cas de diabète gestationnel (26). L'éducation diététique, l'apprentissage de l'autosurveillance des glycémies capillaires et éventuellement du maniement de l'insuline nécessitent en général une brève hospitalisation.

 

Le régime

 

Les femmes atteintes de DG sont généralement obèses et, en dehors de la grossesse, un régime restrictif pourrait suffire à contrôler le diabète. Pendant la grossesse, il est recommandé en général de ne pas utiliser de régime inférieur à 1800 kcal/24 h.soit 30 à 35 kcal/kg de poids idéal (26), en fractionnant la ration en trois repas principaux et deux ou trois collations afin d'éviter le jeûne accéléré et la production de corps cétoniques.Un régime plus restrictif améliore certes la tolérance glucidique, mais entraîne une cétose (44) . Or l'hyperproduction de corps cétoniques risque d'être délétère pour le développement intellectuel de l'enfant: il existe une relation inverse entre le score intellectuel à 2 OU 4 ans et le taux sanguin de bêta hydroxy butyrate maternel aux 2e et 3e trimestres de la grossesse (40, 45).

 

L'insuline

 

Selon les recommandations de la première et de la deuxième conférence internationale sur le diabète gestationnel, une insulinothérapie doit être mise en place si les glycémies à jeun excèdent 1~05 g/1 et les glycémies deux heures après les repas 1~20 g/1 (1~40 g/1 pour Freinkel). Le schéma d'insulinothérapie, les doses d'insuline sont variables selon les patientes et sont adaptées aux résultats des glycémies capillaires faites 6 fois par jour, avant et après les principaux repas. Puisque ces patientes ont une sécrétion endogène persistante d'insuline, certaines peuvent n'être traitées que par une seule injection d'insuline intermédiaire le matin ou au coucher, associée éventuellement à de l'insuline rapide (26). Dans d'autre cas, ce sont surtout les glycémies postprandiales qui sont élevées, il faut recourir à un schéma à trois injections comportant de l'insuline rapide matin, midi et soir (ou mélange intermédiaire/rapide le soir), ce mode d'insulinothérapie étant facilité par l'emploi des stylos injecteurs. Il est préférable que l'insuline employée soit de l'insuline humaine car l'insuline animale entraîne la formation d'anticorps, les complexes insuline­anticorps passent la barrière placentaire et sont source d'hyperinsulinisme fœtal. L'insuline animale ainsi transférée a une activité biologique et son taux dans le sang du cordon est en corrélation avec le degré de macrosomie (46).
Si la plupart des médecins suivent les recommandations données plus haut, d'autres considèrent qu'il est trop simpliste de ne prendre en compte que les glycémies pour évaluer le statut métabolique des femmes. La macrosomie est d'origine multifactorielle et l'insuline intervient aussi sur le métabolisme des acides gras, triglycérides acides aminés, tous nutriments également corrélés au poids du fœtus (47). Aussi recommandent-­ils de traiter d'emblée par insuline à petites doses, dès que le diagnostic de DG est porté. Les macrosomies apparaissent moins fréquentes quand les patientes sont traitées par insuline que par régime seul, bien qu'ayant dans les deux cas des glycémies à jeun normales (revue in 48). Ces auteurs ne font pas état du contrôle glycémique tout au long du nycthémère. L'état du fœtus peut aussi entrer en ligne de compte pour la décision de l'insulinothérapie. Lorsque l'échographie au troisième trimestre dépiste un fœtus à haut risque de macrosomie, I'insulinothérapie instituée, même si le diabète de la mère est apparemment contrôlé par régime seul, permet de réduire significativement le poids de naissance (49).

 

 

 

6. SUIVI DE LA GROSSESE CHEZ UNE DIABETIQUE

    

 

MESURE GENERALE

 

• Il est nécessaire de réaliser une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75gr (moins de 6 mois après l'accouchement, après la fin de l'allaitement et avant la prise d'oestroprogestatifs);

   

• Dosage des lipides et traiter toute anomalie;

   

• Retour au poids idéal (IMC < 27);

   

• Réévaluation diététique;

   

• Favoriser l'exercice physique;

   

• Suivi annuel du bilan glycémique;

   

• Planifier une autre grossesse en instituant le régime alimentaire préalablement à la conception.

7.      CONCLUSION

 

La grossesse compliquée d'un diabète (qu'il y soit préalable ou d'un diabète gestationnel) doit faire mettre en branle des mesures de suivi et un traitement immédiat, tant pour la mère que le fœtus.

 

Il s'agit d'une grossesse à risque élevé qui mérite un travail d'équipe regroupant la femme ou le couple, l'infirmière ou l'infirmier, le médecin et la diététiste.